1 / Czy trudno ci zwierzać się, zwłaszcza z trudności i problemów w codziennym życiu?

TAK 

NIE

2 / Czy za wszelką cenę dążysz do doskonałości, zarówno we własnych oczach,
jak i w ocenie innych?

TAK

NIE

3 / Czy unikasz rozmów z partnerem lub z przyjaciółmi o tym, że czujesz się przez nich
zraniony lub masz do nich żal?

TAK 

NIE

4 / Czy masz kłopoty ze snem lub z wyłączeniem myślenia nocą?

TAK 
NIE

5 / Czy trudno ci się przyznać, że jesteś przemęczony?

TAK 
NIE

6 / Czy zmuszasz się do wykonywania pracy, niezależnie od tego, ile miałoby cię to
kosztować?

TAK 
NIE

7 / Czy więcej czasu poświęcasz na analizowanie lub rozwiązywanie problemów niż
na wyrażanie emocji?

TAK 
NIE

8 / Czy starasz się spełniać potrzeby przyjaciół, nawet gdy koliduje to z twoimi
potrzebami?

TAK 
NIE

9 / Czy wychowywałeś się w rodzinie, w której unikano wyrażania smutku lub bólu
bądź nawet krytykowano cię lub karano za ich okazywanie?

TAK
NIE

10 / Czy zostałeś kiedyś skrzywdzony emocjonalnie, fizycznie lub seksualnie i nikomu
o tym nie powiedziałeś? Albo powiedziałeś komuś, kto ci nie uwierzył i nie pomógł?

TAK 
NIE

11 / Czy wychowywałeś się (lub nadal żyjesz) w rodzinie, w której czułeś, że powinieneś
spełniać określone oczekiwania, zamiast być sobą?

TAK 
NIE

12 / Czy lubisz mieć pod kontrolą sytuację, w której się znalazłeś?

TAK 
NIE

13 / Czy coraz trudniejsze wydaje ci się zachowanie zorganizowanej struktury swojego
życia?

TAK 
NIE

14 / Jeśli tak, czy czujesz lęk lub nawet panikę?

TAK 
NIE

15 / Czy nie pozwalasz sobie na płacz lub płaczesz tylko wyjątkowo?

TAK 
NIE

16 / ​Czy masz opinie szczególnie odpowiedzialnego, kogoś, na kogo zawsze mogą liczyć
współpracownicy lub rodzina i przyjaciele?

TAK 
NIE

17 / Czy uważasz, że poświęcanie czasu samemu sobie jest egoistyczne?

TAK 
NIE

18 / Czy denerwuje cię, kiedy ludzie robią z siebie "ofiary", twierdząc, że nie są winni,
gdy coś się im nie udaje?

TAK 
NIE

19 / Czy uczono cię, że powinieneś radzić sobie sam? Że prośba o pomoc jest oznaką
słabości?

TAK 

NIE

20 / Czy mocno wierzysz w potrzebę skupiania się na pomyślnych okolicznościach
w życiu i na tym, co dobre?

TAK 
NIE

21 / Czy uporczywy wewnętrzny głos krytyczny mówi ci, że nie jesteś jeszcze dość
dobry lub że powinieneś bardziej się starać, nawet gdy już osiągnąłeś swój cel?

TAK 
NIE

22 / Czy na zewnątrz wydajesz się pełny nadziei i zapału, w rzeczywistości zaś czasami
czujesz się schwytany w pułapkę?

TAK 
NIE

23 / Czy sporządzasz listę zadań do wykonania w ciągu dnia? A gdy ich nie wykonasz,
odczuwasz frustrację lub masz poczucie porażki?

TAK 
NIE